Директору НОУ СОШ “Гелиос”
Балтиной А.Ю.
___________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу принять моего ребёнка (сына, дочь) ______________________________________________________
(нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О. ребёнка полностью)

_____________________________________ в ___ класс НОУ СОШ “Гелиос”.
Дата рождения ребёнка: «____» __________________ _______ г.
Адрес
места
жительства
и
(или
адрес
места
пребывания)
ребёнка:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Отец
Мать
Ф.И.О. (полностью): _____________________
Ф.И.О. (полностью): _____________________
_______________________________________
_______________________________________
Адрес места жительства: _________________
Адрес места жительства: _________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Контактные телефоны: ___________________
Контактные телефоны: ___________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Адрес электронной почты:________________
Адрес электронной почты:________________
_______________________________________
_______________________________________
Ребенок имеет потребность в обучении по адаптированной образовательной программе на основании
______________________________________________________________________________________________.
Ребенок имеет потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания на
основании ____________________________________________________________________________________.
На обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по
адаптированной образовательной программе) согласен / не согласен.
В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего ребенка на ________________
языке; изучение родного _______________ языка и литературного чтения на _______________ языке.
С Уставом НОУ СОШ «Гелиос», лицензией на осуществление образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации, режимом работы школы, образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
права и обязанности обучающихся, ознакомлен(а).
Достоверность предоставленных данных подтверждаю.
Даю согласие на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и
персональных данных ребёнка в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152ФЗ «О персональных данных».
«____» ___________________ _______ г.

________ / ______________________
(подпись)
(Ф.И.О.)

Заявление принял:
(должность)

(Ф.И.О)

(подпись)

Регистрационный № ___________