Приложение № 1 к Правилам приема на обучение от
«___»_______________ 20___ г.

Директору НОУ СОШ “Гелиос”
Балтиной А.Ю.
___________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу принять моего ребёнка (сына, дочь) ______________________________________________________
(нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О. ребёнка полностью)

_____________________________________ в ___ класс НОУ СОШ “Гелиос”.
Дата рождения ребёнка: «____» _______________ _______ г.
Адрес места регистрации, места жительства и (или адрес места пребывания) ребёнка:
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Отец
Мать
Ф.И.О. (полностью): _________________________ Ф.И.О. (полностью): ___________________________
___________________________________________ ____________________________________________
Адрес регистрации:__________________________ Адрес регистрации: ___________________________
__________________________________________
____________________________________________
Адрес места жительства: _____________________ Адрес места жительства: _______________________
__________________________________________
____________________________________________
__________________________________________
____________________________________________
Контактные телефоны: ______________________ Контактные телефоны: _________________________
___________________________________________ ____________________________________________
Адрес электронной почты:________________
Адрес электронной почты:________________
Ребенок имеет потребность в обучении по адаптированной образовательной программе на основании
_________________________________________________________________________________________
Ребенок имеет потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания на
основании ________________________________________________________________________________
На обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по
адаптированной образовательной программе) согласен / не согласен
В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего ребенка на __________
языке.
С Уставом НОУ СОШ «Гелиос», лицензией на осуществление образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации, режимом работы школы, образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(а).
Достоверность предоставленных данных подтверждаю.
Даю согласие на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и
персональных данных ребёнка в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных».
Приложение:
№

Наименование документа
копия
1
документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка или
поступающего
копия
2
свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего родство заявителя
копия
3
документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при
необходимости)
4
справка с места работы родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка (при наличии

Отметка о
принятии

права первоочередного приема на обучение)
5
копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии).
документ
6
государственного образца об основном общем образовании (для поступающих на
ступень среднего общего образования)
личное
7
дело обучающегося, выданное организацией, и выписка текущих отметок обучающегося
по всем предметам, заверенная печатью образовательной организации (при наличии)

«____» _______________ _______ г.

________ / _______________
(подпись)
(Ф.И.О.)

Заявление принял:
(должность)
(подпись)
Регистрационный № ___________

(ФИО)