Директору НОУ СОШ “Гелиос” Балтиной А.Ю.
от _______________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу принять моего ребёнка (сына, дочь) _____________________________________________
(нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О. ребёнка полностью)

в НОУ СОШ “Гелиос”, дошкольное отделение по адресу: ул. Энтузиастов, 20, пер.Суворовский, 13.
Дата рождения ребёнка: «____» _______________ _______ г.
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: №__________________ дата «____»_________________
________________________________________________________________________________________
орган, производящий регистрацию

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Отец Ф.И.О. (полностью):
________________________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: __________________________________________________________________
Контактные телефоны, адрес электронной почты ______________________________________________
________________________________________________________________________________________
Мать Ф.И.О. (полностью):
________________________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность_____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: __________________________________________________________________
Контактные телефоны, адрес электронной почты:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
Язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации___________________
Имеет ли ребенок потребность в обучении по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и
воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(при наличии)____________________________________________________________________________
Направленность дошкольной группы________________________________________________________
Режим пребывания ребенка ________________________________________________________________
Желаемая дата приема на обучение _________________________________________________________
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, режимом работы,
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(а). Даю
согласие на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и персональных
данных ребёнка в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О
персональных данных».
«______» ____________________________ __________ г.
________________________________

_______________________________________

(подпись)

Заявление принял:
___________________________________________
(должность)

Регистрационный № ___________

(Ф.И.О.)

__________________________
(ФИО)

___________
(подпись)